• Anasayfa
• Hakkımızda
• Danışmanlıklarımız
  • Bireysel Danışmanlıklarımız
  • Kurumsal Danışmanlıklarımız
• Eğitimlerimiz
  • Bireysel Eğitimlerimiz
  • Kurumsal Eğitimlerimiz
• İletişim

Psikoterapistler, hastalarının tedaviden yararlanmasına, bazen de yararlanmamasına neden olan etkenleri bilmek isterler. Freud'un teknik üzerine yazılarından itibaren yapılan yayınlarda tanımlanan tedavi edici etkenler (TEE'ler), göreceli vurgu farklılığına karşın genelde benzerlik gösterir. Bu konuda A.B.D.'de yapılmış çok merkezli araştırma projelerinin sonuçlarından yararlanarak genellemelerde bulunan araştırmacılardan biri de Luborsky'dir. Luborsky "Psikanalitik ve Psikodinamik Tedavi Edici Etkenler" isimli yazısında incelemelerini başlıca iki bölümde ele almıştır.
1. Tedavi öncesi alınan bilgi ve yapılan ölçümlerden saptanan TEE'ler:
a. Hastaya özgü nitelikler (IQ, anksiyete düzeyi, Rorschach bulguları, önceki psikoterapi deneyimi, tanı gibi),
b. Terapiste özgü nitelikler (kişilik, deneyim, beceri, ilgi alanı, tutumlar gibi)
Hasta ve terapist niteliklerinden hiçbiri, tedavi sonucuyla ilgili anlamlı prediktif bulunmamıştır.
c. Hasta ve terapist niteliklerinin benzerlikleri (matching)
Bunlar içinde saptanan tek anlamlı sonuç, evli terapistlerin, evli hastalarla aldığı sonuçların daha iyi olmasıdır.
1. Tedavi sürecinde hasta-terapist etkileşimini değerlendirerek saptanan TEE'ler:
I. İlk seansların beş dakikalık bölümlerinden saptananlar:
a. Hastaya özgü niteliklerden yaşantılama (experiencing) ve bunu ifade edebilme becerisi anlamlı prediktif bulunmuştur.
b. Terapiste özgü niteliklerden empati, içtenlikli olma (genuineness) ve sahiplenici olmayan yakınlık orta derecede anlamlı bulunmuştur. Bu değişkenler, danışan merkezli psikoterapide (Rogerian) yüksek derecede anlamlıdır.
c. Farklı psikoterapi yöntemlerindeki sonuçlar karşılaştırıldığında, anlamlı bir fark bulunmamıştır (Bireysel, grup/kısa süreli, uzun süreli/ danışan merkezli, davranışçı gibi). Sınırlı fobide davranışçı yöntemin, bazı düşük sosyo-ekonomik gruplarda psikoterapiyi direktif yöntemlerle modifiye etmenin daha başarılı olması gibi istisnalar da saptanmıştır.
I. Tüm seans içeriklerinden saptanan TEE'ler
(Bu saptama, teyp kayıtları ve süreç notlarının yanı sıra, bağımsız terapistlerin tedavi öncesi ve sonrası yapılan görüşmelerden elde edilen verilere dayanarak yaptığı değerlendirmelere dayandırılmıştır).
a. Hastanın yardım ilişkisini yaşantılayabilme becerisi
Bu beceri, hastanın terapisti ve terapiyi yardımcı olarak yaşayabilme kapasitesine bağlıdır. Bunun tüm psikoterapi türlerinde en önde gelen etken olduğu ve sonuçtaki başarı ile belirgin ilişkisi bulunduğu saptanmıştır.
İki tip yardım ilişkisi belirlenmiştir:
1. Hastanın, terapisti, destekleyici ve yardımcı olarak algılamasını içeren yardım ilişkisi,
2. Hastanın sorunlarıyla başetme çabasında terapistle birlikte çalışabilmesini, işbirliği yapabilmesini içeren yardım ilişkisi.
Yardım alabilmede önemli olan iki etken şunlardır:
1. Terapistin bu yaşantıyı teşvik edebilme ve geliştirebilme becerisi,
2. Hastanın bu ilişkiyi olumlu ve yardımcı olarak yaşayabilmesine zemin ve olanak sağlayan geçmiş ilişki deneyimleri (nesne ilişkileri repertuarı).
Psikoterapiden yararlanacağına dair inancı, beklentisi ve ümidi olanlarda, sürekli negatif beklentiler içinde olanlara oranla başarı daha fazla bulunmuştur. Olumlu bir yardım ilişkisi kurulduğunda ve terapistin müdahaleleri yerinde olduğunda, yapılan teknik hataların sonuca olumsuz etkisinin olmadığı saptanmıştır.
b. Hastanın içselleştirebilme ve kazandıklarını sürdürebilme kapasitesi
Bu kapasite - az önce tanımlanan - ikinci tip yardım ilişkisiyle bağlantılı bulunmuştur. Yani, hastanın amaçlarına ulaşma sürecinde terapistle birlikte çaba gösterebilmesi ve zamanla bu tarzı kendini anlamada kullanabilmeyi öğrenerek özerkleşmesi kastedilmektedir. Bu tip ilişkiyi yaşayabilenlerde, terapide edinilen kazançların terapi bitişinden sonra da sürdürülme şansı, birinci tip ilişkiye yatkın olanlara (yani yardım beklentisi ağırlıkla terapistin desteğinden olanlara) oranla daha yüksek olarak saptanmıştır. Bunun temel nedeni, içselleştirme becerisindeki yetersizliktir. Bu kişilerde psikoterapi sonucunda belirgin düzelme olsa da, takip çalışmalarında, bitişten sonraki ilk 1-2 yıl içinde kazanılanların çoğunun yitirildiği gözlenmiştir. Beklentisi ve yaşantısı bu biçimde olanlarda, birden fazla terapi görmeye ya da terapiyi bir yaşam biçimine dönüştürmeye sık rastlanmaktadır.
Kazançların sürdürülmesinde önemli bir etken de, dış desteklerin varlığıdır. Terapi grubu üyeleri, AA gibi gruplar, aile üyelerinin desteği, hastanelerin sonraki bakım (after-care) sistemleri veya terapistle bitiş sonrası belli aralıklarla görüşmenin sürdürülmesi, bu tür desteklere örnektir.
c) Hastanın duygu ve düşüncelerine toleransındaki artış
"Anılarından ve anımsamaktan korku" olarak Freud'un da vurguladığı bir etkendir. Diğer bir yönü, regresyonlara toleransın artışında gözlenir. Katarsis veya abreaksiyon da kısmen bu etkenle örtüşmektedir. Bu etken, travmatik düşüncenin ifade edildiğinde daha az travmatik olma ilkesine dayanmaktadır. Benzer bir etken de, kendini eleştirmenin azalması sonucu kendini kabul etmedeki artıştır.
d) Terapistin ilişkiyi - özellikle aktarımı - iyi yönlendirebilmesi
Bu becerinin iki yönü tanımlanmıştır:
1. Hastanın yardım ilişkisi yaşayabilmesini teşvik ve kolaylaştırma,
2. Aktarımın gözden kaçırılarak veya değerlendirilmeyerek tedavi edici etkisinin kaybolmasına, erken sonlanmalara ve drop-out'a neden olmasına fırsat vermeme.
Yönlendirme, iki yolla gerçekleştirilir:
1. Aktarımın, yani ilişkideki merkezi çatışma temasının yorumlanmasıyla,
2. Bu çatışmanın uzantısı olarak hastanın beklentisine uyan davranışlardan kaçınılmasıyla (Hasta, ilişkilerindeki olumsuz beklentilerinin terapide de tekrarlanacağı inancıyla terapisti sınama eğilimindedir).
e) Terapistin anlaşılır ve makul bir tekniğe sahip olması
Teknik, hasta ve terapistin birlikte yapacaklarının gündem ve zeminini oluşturur. İkisinin de bunun etkili olacağına dair inançlarının olması sonucun daha olumlu olmasını sağlamaktadır. Tekniğin nitelikleri ilişkinin daha verimli olmasına katkıda bulunur.
f. Hasta ve terapistin birlikte araştırarak anlamaya çalışması
Bu, özellikle psikodinamik yönelimli psikoterapilerde önemli bir etkendir. Psikanalizin ilk yıllarında en önemli amacın içgörü geliştirme olduğu düşünülüyordu. Daha sonra etkisinin sınırlı olduğu anlaşıldı. Bunun yanı sıra, hasta ve terapistin, üzerinde çalıştıkları bir ortak gündem oluşturmasının yararları tanımlanmıştır. Bu yararlar üç bölümde özetlenebilir:
1. Hasta ve terapist için kabul edilir ve anlaşılır bir amaç olması,
2. Hastaya bazı değer ve yaşam biçimlerinin öğretilmesi yerine, kendisinin anlaması ve keşfetmesinin etik açıdan daha uygun olması,
3. Nihai hedef olan özerklik ile de tutarlı bir amaç olması. Ortak araştırma biçimini kendi başına da uygulayabilir olması. Bu, kazandıklarını sürdürebilme açısından önemli bir katkı sağlar.
Birlikte araştırma süreci terapist açısından sürekli tekrarlanan üç aşamada ele alınabilir:
1. DİNLEME: İyi bir dinleyici olmayı ve hastanın da böyle olması için teşvik etmeyi içerir. Seansın büyük bölümünü düşünmeksizin dinleme oluşturur.
2. ANLAMA: Düşünmenin, sezgilerin ve hipotez geliştirmenin ağırlıklı olduğu bir aşamadır. Dikkatin, ilişkiye özgü merkezi çatışma temasına dair getirilen ipuçları ve özellikle bu temanın terapistle ilişkide yaşanması üzerinde yoğunlaşması söz konusudur. İlişkinin aktarımsal ve gerçek niteliklerinin anlaşılması, yaşanacak güçlüklerin halledilmesinde değerli bir yol göstericidir.
3. YANITLAMA: Burada da yanıtın en önemli yanı, ilişkisel çatışma temasına yönelik olmasıdır. Böylece hem terapist hem hastanın, aktarımla ilgili bulguların farkında olması ve yanı sıra direncin azalması mümkün olabilmektedir.
Tanımlanan anlamaya çalışma yöntemi - bilişsel terapinin vurguladığı -, sorun çözme becerilerini geliştirme çalışmaları ile de bağlantılıdır. Anlamanın, kişinin istediğini elde etme ve daha iyi çözümler bulma becerilerini arttırması beklenir. Çatışmalı ilişki teması, hastanın ilişkilerinde ihtiyacını elde etme çabasında tekrarlayan olumsuz sonuçlar yaratır. Olumlu yeni alternatiflere dair farkındalığın ve uygulama becerilerinin kazanılması, anlamaya çalışma yönteminin kavrandığının bir göstergesi olmaktadır.
g. Hastanın değişme ihtiyacı ve motivasyonu
Motivasyon, çoğunlukla semptomlardan dolayı yaşanan olumsuz duyguların derecesiyle ve terapiden yararlanma beklentisiyle orantılıdır.

"OLMA" VE "YAPMA" OLARAK BİSEKSÜALİTE
Winnicott, insan tabiatının yapısal olarak biseksüel olduğunu kabul etmiş ve bu bütün içindeki kadınsı (female) ve erkeksi (male) elementleri tanımlamaya çalışmıştır. Kadınsı elementin niteliğinin "olma" (being) yaşantısında, erkeksi elementin de "yapma" (doing) yaşantısında ifade edildiğini söyler. "Yapma" kapasitesi, primer olan ve temel güveni sağlayan "olma" kapasitesinin zeminine dayanmaktadır. Böyle bir zemine dayanmayan, bir "kişi" olarak varolduğunu hissetmeyen, dolayısıyla kendini güvende hissetmeyen hastaların, birşeyler yapmak ve aktivitelerini sürdürmek için mücadelelerini klinik olarak gözleyebiliriz.
Bu güven, stabil bir anne ile yeterince iyi bir ilişki yaşayıp primer identifikasyon yoluyla sağlanmaktadır. Güvenlik, kendi olma duygusu, net bir egonun doğmaya başlaması, kimlik oluşumu ve nesne ilişkileri içinde gelişebilme, bu temel koşula bağlıdır. Bu gerçekleşmediğinde, potansiyel ego, hayata sağlıklı bir başlangıç yapamamakta ve bunun sonucunda içsel boşluk, hiçlik, varolmama ve kendi olamama duyguları gelişir ki, psikoterapinin önündeki en ağır sorun budur. Bu sorunun aşılması ancak analist veya terapistin hastayla ego gelişimini mümkün kılabilecek bir ilişkide kurabilmesi ile mümkün olabilir.
Hastanın psişik bir yaşantısı olabilmesi, bunu "özne" (subject) olarak yaşayabileceği belli derecede gelişmiş bir egoyu gerektirmektedir. Depersonalizasyon ve derealizasyonu yaşaması için bile bir öznenin varolması zorunludur. En ağır olgular, içsel fantezi dünyasında, kendilik duygusuna benzer bir durumu sürdürebilmeye çalışan psikotik durumlarda görülür.
Sağlıklı gelişmede ise, bebeğin anne ile, daha özgün olarak anne memesi ile olan ilişkisinde yaşadığı duygusal paylaşım, özdeşleşme ve ego gelişimine zemin hazırlar. Winnicott, kadınsı ve erkeksi elementlerin hem kadında hem erkekte olduğunu savunur. İki cinste de ilişkinin, meme ile olan ilişkiyle başlaması, kadınsı elementin yani "olma" yaşantısının, "yapma" yaşantısından önce gelmesini açıklar. Böyle bir "kadınsı element içeren meme" durumunun tersi, telaşlı, dominant, bebeğin ne zaman besleneceğini dikte eden annelerde görülür. Burada annenin sunduğu "yalancı-erkeksi element içeren meme" dir ve amacı "bebeğe birşeyler yapmak"tır. Maternal anne ise bebeğin duygusal ihtiyaçlarını anlar, beslenmeyi bebeğin istediği biçim ve hızda gerçekleştirmesinden memnundur ve - en önemlisi - doyduktan sonra göğsünde rahatça uyumasına izin verir. Böylelikle ona "kadınsı element içeren memeyi" sunar. Bu, bebeğin huzurlu bir varoluş içinde "olmayı" yaşantılamayabilmesine olanak sağlar. Bu yaşantı yeterince sık ve uzun olarak sağlandığında, güçlü bir ego gelişiminin temelleri de atılmış demektir. "Olma" ve "ilişki içinde olma" yaşantıları, baştan itibaren birbirinden ayrılamaz.
Ego gelişimini sağlayacak ilişki yeterince gelişmediğinde, egonun bir kısmı dış dünyadan çekilmekte, kendini dünyayla başetmede yetersiz, zayıf hissetmektedir. Yapısal potansiyelin bir bölümü yaşamın başlangıcında ayrı, baskılanmış ve uyarılamaz bir biçimde derinlere itilmektedir. Bu bölümün bütünleşebilmesi ve gelişime katılması mümkün olmamaktadır. Aynı anda psişik yapıdaki kadınsı ve erkeksi elementler de biraraya gelememektedir. Winnicott, bu kopuk bölümün, hasta tarafından bilinmediğini, bilinçli veya bilinçdışı olarak egonun yaşantısına katılmadığını belirtir. İşte terapistin ulaşması, ilişki kurması gereken bölüm de budur. Terapistin işlevi, hastanın kaybettiği potansiyeli ile ilişkisini kurmasına ve kendisini bulmasına yardımcı olmaktır.
Guntrip, Winnicott'un biseksüalite ile ilgili saptamalarından yola çıkarak, erkekte ve kadında kopuk olan bu elementin, kadınsı element olduğu belirtir. "Olmak" mümkün ise, "yapmak" onu doğal olarak takip eder. Değilse, zorlamak tarzında yapma, hem olma hem yapmanın yerini tutmaya çalışacaktır. "Olma" duygusunun kaybı, "yapma" kapasitesinin tükenmesine neden olur. "Olma" yaşantısının ardından "yapma" ile ilgili pratik eylemlerin gelmemesi, "olma" yaşantısını ketleyecektir. "Olma" zeminine dayanmayan "yapma", obsesif tekrarlamalar gibi anlamsız, amaçsız, meşguliyet olsun, bir şey yapılmış olsun diye yapılan aktivitelerdir. Yapay bir çabayla "olmaya" çalışmaktır. Katı bir çalışma temposu şeklinde görülebilir. Aktiviteler zorla, gergin, sinirli ve aşırı gayretle yapılmaktadır. Manik veya obsesif-kompulsif nitelikte olabilir. Zihin, yokoluşa (non-existence) doğru gidişin gizli korkusu nedeniyle duramaz, dinlenemez ve gevşeyemez.
Yalancı-Kadınsı ve Yalancı-Erkeksi Biçimde Patolojik "Olma" ve "Yapma"
Winnicott, "pasif ve aktif" terimlerinin, kadınsı ve erkeksi elementlere karşılık gelmese de aralarında önemli bir bağlantı olduğunu söyler. Guntrip ise, "pasivite ve zorla aktivite" terimlerini tercih ederek, bunları, kadınsı ve erkeksi elementlerin patolojik biçimleri olarak tanımlar. Hastaların sıklıkla bu iki zıt uç arasında gidip geldiğine dikkati çeker.
Bu patolojik biçimler iki cinsiyette de görülebilir. Yalancı-kadınsı (pseudo-female) niteliklerde, "güçsüzlük" başlığı altında boyun eğme, çaresizlik, olamama (non-entity), mazoşizm yer alırken, yalancı-erkekside "güçlülük" başlığı altında baskınlık, saldırganlık, maçoluk, kompulsif aşırı aktivite ve sadizm yer alır. Burada, sağlıklı bireyde söz konusu olan kadınsı ve erkeksi elementlerin birbirini tamamlayıcı biçimde kişilik gelişimine katılımı mümkün olmamıştır. Yalancı-erkeksi tutumlar, sağlıklı "yapma" ve "olma"ya alternatif oluşturma çabasıdır. Yalancı-kadınsı tutumlar, pasivite ve zayıflık biçimindedir; varolamama, tam bir kişi olamama şeklinde ifade edilir. Sağlıklı kadınsı element kopuk ise, sağlıklı erkeksi element de kayıptır.
Genelde, yalancı-kadınsı tutumlarla yalancı-erkeksi tutumlar arasında seçim yapma zorunluluğu olursa, yalancı-erkeksi roller tercih edilir. Çünkü, yalancı-kadınsı özelliklerden nefret edilir. Bu nefret, anne veya babanın zayıf yanlarıyla bağlantılıdır.
Gerçek Kadınsı ve Erkeksi Özellikler Olarak Sağlıklı "Olma" ve "Yapma"
İki element, kadın ve erkekte doğal olarak birlikte gelişir. Kadında kadınsı, erkekte erkeksi elementin ağırlıklı olması beklenir. Karşı cins elementi de yok olmamalıdır. Bu element ağır basarsa, kadında maskülin protest, erkekte efemine davranış biçiminde görülür.
Ağırlıkları belirleyenin cinslerin üreme ve çocuk bakımındaki farklı rollerinden kaynaklandığı düşünülür. Hamile kaldığında kadının rolü "olma" ağırlıklıdır. Bebeğin varolması, annenin "olmayı" sürdürmesine bağlıdır. Doğum öncesi fiziksel birliktelik sonradan psişik birliktelik olarak sürer. Bu birlik (oneness) yaşanabilirse, bebek ilerde ayrılmayı başarabilir. Bu esnada babanın rolü anne ve bebeğin "olmaya" devam etmesini sağlamak, korumak ve geçindirmektir. Çocuk bireyleştikçe anne, onunla ve onun için "yapma" kapasitesi geliştirir. Çocuk, baba ile ilişki kurabilince, baba da "olma" şeklindeki maternal kapasiteyi edinir.
Kadınsı ve erkeksi özellikler, primer olarak - dar genital anlamda - seksüel terimler değildir. Tüm kişilik işlevselliğini yansıtır. Cinsel ilişkide kadın da erkek de hem kadınsı, hem erkeksi elementleri içeren tarzda reaksiyon verirler. Önce ikisi de aktif olarak erkeksi elementleriyle, ardından huzur ve güven içinde kadınsı elementleriyle etkileşim içindedirler. Hem kendileri olmayı, hem "bir" olmayı hissederken güvenli bir ortam içindedirler. Yaşanan, bebekken anneleriyle yaşadıkları primer identifikasyonun yetişkin düzeyinde tekrarlanmasıdır.
Erkeksi / Kadınsı İlişki ve Bilme Biçimleri: Düşünme ve Hissetme
Erkeksi tip ilişkinin tanımlanması daha kolaydır. Dürtülerin tatmini, ayrı oluş (seperateness), aktivite, yapma, çalışma, entelektüel aktivite, cinsel aktivite gibi olguları kapsar. Kadın ve erkekte görülen aktif biçimde yapmayı içerir.
Kadınsı tip ilişki, preverbal iletişimi de içeren, özdeşleşme ve birlikte olma duygusu içinde paylaşım biçimindeki empatik bir ilişkiyi tanımlar. "Erkeksi element içeren meme", bebeği aktif olarak besler, süt verir, onun için yapar. "Kadınsı element içeren meme" ise, bebek için orda olur, güvenilir, rahatlatıcı, yakın bir temas içindedir; ilişki, sevgi ve ilgi verir.
Bebek, başlangıçta kendisi ve meme arasında ayrım yapamaz, ama kendisinin olmasının, memenin olmasına bağlı olduğunu hisseder. Bu, "özdeşleşme ile bilme"nin başlangıcıdır. Kadınsı tipte bilmenin tipik örneği, annenin bebeğin duygusuna dair sezgisel bilgisidir. Winnicott, bunun anneye, bebeği için doğru olanı yapma yeteneğini kazandırdığını belirtir. Hissetme, kadınsı elementtir ve olma, ilişkide olma, özdeşleşme ile bilme durumudur. Düşünme, erkeksi elementtir, entelektüel bir aktivitedir. Tipik örneği, objektif bilimsel araştırmadır. Kadın ve erkek, entelektüel aktivitelere aşırı yoğunlaşıp kadınsı ve maternal kapasitelerini yeterince geliştiremez ise, bu, kişiliklerinin fakirleşmesi ve "derinden bilme" kapasitelerinin azalmasına neden olur.
*************
Özetlenecek olursa, biseksüel yapının dengeli, bütünleşmiş ve gelişmiş hali, güvenlikli bir "olma" duygusundan doğal olarak gelişen bir "yapma" durumudur. "Yapma", egonun ihtiyaç ve ilgilerini ifade ve tatmin eder, "olma"nın tamamlayıcısıdır.
Erkeksi element, pratik eyleme yönelebilme ihtiyacında kendini gösterir. Kadınsı element ise, duygulu ve duyarlı olma ihtiyacında, başkalarının hissettiklerine duyarlı olma kapasitesinde kendini gösterir.
Kadınsı element, kadın veya erkekte, duyarlı ve kolay incinir olduğu için, direnilmesi, dışlanması gereken bir zayıflık olarak görülebilir ve sert görünüm altına gizlenebilir. Böyle hastalar, kendi kadınsı elementine bilinçdışı nefret geliştirebilir, projeksiyon yapabilir, küçük kız ve kadınlara yönelik yıkıcı dürtüleri olabilir.
Terapistin hastası için orada ve onunla birlikte olabilmesi, "olma" ve "yapma" ile ilgili işlevleriyle, duygu, düşünce ve davranışları arasındaki bütünleşmenin derecesine bağlıdır.